中山醫學大學惠群社962暑期社會文化服務隊問卷
姓名:_________年齡:__________性別:_________教育程度:______________
職業:_________血壓值_____/______( □過高 □過低 )
1. 您有抽菸的習慣嗎? □是 □否 常抽嗎?__________
2. 您有喝酒的習慣嗎? □是 □否 常喝嗎?__________
3. 您有吃檳榔的習慣嗎? □是 □否 常吃嗎?__________
4. 您有吃重口味的習慣嗎? □是 □否
5. 您有定期做運動的習慣嗎? □是 □否 一星期幾次_________
6. 您有定期做健康檢查的習慣嗎? □是 □否 多久做一次_________
7. 認識的人有無的過癌症? □是 □否 哪種癌症?
肝 肺 腎 乳 子宮頸 皮膚 口腔 淋巴 其他__________
8. 您認為癌症會傳染嗎? □是 □否
9.您知道不正常的腫塊、出血、疼痛都是癌症的警訊嗎? □是 □否
10您知道陶聲洋防癌基金會嗎? □是 □否
中山醫學大學惠群社感謝您的協助填寫問卷
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